77歲女性患者,，于2022年12月31日入住中醫(yī)經(jīng)典科,。

主訴：發(fā)熱,、咳嗽12天,，加重伴喘累2天,。

現(xiàn)病史：入院前12天患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,，自測最高體溫38.6℃,，伴咳嗽,，痰粘稠色白,，自服“布洛芬”,、“消炎藥”后體溫可下降，但發(fā)熱仍反復(fù),，咳嗽仍頻繁,，測新冠抗原（+）。入院前2天患者出現(xiàn)咳嗽加重,，粘痰不易咯出,，伴喘累，坐位亦不能減輕,。來我院急診查血常規(guī)：白細(xì)胞12.26 *109/L ,，中性粒細(xì)胞比率:77.7%， C-反應(yīng)蛋白:>200.00mg/L,。動脈血?dú)夥治鰌H：7.51,，PO2：53.7mmHg，PCO2：34mmHg (鼻導(dǎo)管吸氧5L/min),，K：2.7mmol/L,。胸部CT示：雙肺多發(fā)感染灶，不除外病毒性肺炎可能,。為進(jìn)一步治療,，以“肺炎”收入中醫(yī)經(jīng)典科。

既往史：既往有高血壓病3級（極高危）,、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,、高脂血癥病史。

體格檢查：體溫：36.8℃,，脈搏：104次/分,，呼吸：31次/分，血壓：148/75mmHg，SPO2：83%-92% （面罩吸氧8-10L/min）,。神志清,，稍煩躁，呼吸急促,，雙肺呼吸音粗,，雙肺可聞及干濕性啰音及痰鳴音，心率104次/分,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。舌暗紅,，裂紋,，苔薄少，脈滑數(shù),。

中醫(yī)診斷：疫?。ㄒ叨鹃]肺證）

西醫(yī)診斷：1、新型冠狀病毒感染（重型）2,、重癥肺炎 I型呼吸衰竭 3,、高血壓病3級（極高危）4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 5,、高脂血癥 6,、低鉀血癥

入院后治療予以抗感染，消炎,，止咳化痰,，解痙平喘等處理。

· 治療過程 ·

一診

患者精神疲倦,，咳嗽,，咯少量白色粘稠痰，喘累,，口干,，胸悶，納眠差,，小便少,，大便可。舌暗紅,，裂紋,，質(zhì)干，苔薄少,，脈滑數(shù),。

病機(jī)：疫毒閉肺，痰熱雍肺

治法：化濕宣肺,，清熱化痰

處方用藥：麻杏石甘湯合五苓散加減

共3劑,，每日1劑，每日3次,，煎服

二診

患者喘累,、咳嗽較前減輕，間斷咯白痰,，口干,、睡眠較前改善，訴仍胸悶,，間斷心前區(qū)疼痛,，二便調(diào)。SPO2 ：91%-95%（面罩吸氧8-10L/min）,，舌暗紅,，裂紋，苔薄欠潤,，脈滑,。

病機(jī)：同前

治法：化濕宣肺，清熱化痰,，通陽理氣

處方用藥：前方+薤白20g

共3劑,，每日1劑，每日3次,，煎服

三診

患者精神改善,，喘累、咳嗽進(jìn)一步減輕,，仍覺口干,，陣發(fā)性胸悶、心前區(qū)壓榨感,，納眠均改善,，二便調(diào)。SPO2 ：93%-97%（鼻導(dǎo)管吸氧3-6L/min）,，舌暗紅,，裂紋，質(zhì)潤,，苔薄白,，脈細(xì)滑。

病機(jī)：痰熱雍肺,，氣滯血瘀

治法：清肺化痰,，活血理氣

處方用藥：枳實(shí)薤白桂枝湯、五苓散加減

共3劑，每日1劑,，每日3次,，煎服

四診

患者咳嗽、咳痰,、喘累均除,，胸悶不適較前改善，納眠均可,，二便調(diào),。SPO2：95%-98%（鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/min），舌淡紅,，裂紋,，質(zhì)潤，苔薄白,，脈細(xì)滑,。復(fù)查動脈血?dú)夥治鰌H：7.38，PO2：82mmHg,，PCO2：35mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧4L/min)

復(fù)查胸部CT：雙肺炎性病灶較前減少,、吸收。

患者病情緩解,，要求出院,，予守前方7劑帶藥出院。

【治療前后胸部CT對比】

治療前：雙肺多發(fā)感染灶 治療后：雙肺感染灶吸收

治療前：雙肺多發(fā)感染灶 治療后：雙肺感染灶吸收

【治療前后舌像對比】

左：治療前 舌暗紅,，裂紋,，質(zhì)干，苔薄少

右：治療后 舌淡紅,，裂紋,，質(zhì)潤，苔薄白

·按語·

患者冬季起病,，從病因上屬感受寒濕之邪,。該患者病情初起多在肺衛(wèi)之表，正氣奮起抗邪,，故見發(fā)熱惡寒,、氣促。起病10余日后,，外寒雖減,，邪正仍呈交爭之勢，然六氣皆可化火,，加之患者年老體衰,，疫毒閉肺,，邪入半表半里，兼痰熱雍肺之兆,，故見咳嗽,，氣促，喘累,，咯白色粘稠痰,，口干，胸悶,，納眠差等癥。治療予麻黃杏仁甘草石膏湯外開太陽而宣肺,，內(nèi)清化熱之里邪,；五苓散加炮姜、陳皮,、山藥,、枳實(shí)運(yùn)太陰而除寒濕之邪；兼黃芩,、山銀花,、板藍(lán)根、紫菀而清少陽之郁熱,，蟬蛻疏風(fēng)透邪,，巧妙相合，既祛寒閉,，又清化入里之熱邪,，既和少陽又兼運(yùn)太陰，三經(jīng)同調(diào),，切中病機(jī),，故咳喘顯著減輕，氧合明顯改善,。

患者又有冠心病,、高血壓基礎(chǔ)疾病，感染新冠往往誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重,，二診后其胸悶,、心前區(qū)不適等心血管癥狀為其突出表現(xiàn)，考慮其肺氣得宣,，郁熱漸減,，太陰本虛仍存，故去麻黃之辛溫,、石膏之辛寒,，改用《金匱要略》枳實(shí)薤白桂枝湯通心脈而利心陽,，繼續(xù)以五苓散運(yùn)太陰而強(qiáng)中氣，酌加地龍通經(jīng)活絡(luò),，川芎,、三七粉化瘀通脈。治療后患者胸部CT雖然仍有病灶存在,，但患者氧合改善,，癥狀好轉(zhuǎn)，這也是本次新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎特點(diǎn),，患者胸部影像表現(xiàn)變化往往滯后于臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間,，中醫(yī)藥在后續(xù)肺部病灶的治療和清除中亦可發(fā)揮重要作用?；颊咴谥嗅t(yī)藥治療后,，肺氣得宣，郁熱得清,，太陰得運(yùn),，脾胃得健，心陽得運(yùn),，血脈得通,，邪去而不傷正，諸癥減輕,，病情向愈,。