診斷求病機(jī)之明，治法以病機(jī)而立，方藥糾病機(jī)之偏,，病機(jī)是整個(gè)臨床模式的核心和立足點(diǎn)。辨證論治辨在病機(jī),，病機(jī)之明在于結(jié)構(gòu)，據(jù)機(jī)立法,，方以法合,。所謂理—法—方—藥一線相貫，其“理”應(yīng)是病機(jī)結(jié)構(gòu),。

診斷當(dāng)宜脈診為先,，四診合參。四診提供病機(jī)辨證的分析資料（信息）,，四診是否客觀,、正確、全面是辨證的前提,。長期以來由于理論和技術(shù)缺陷,，舊的脈診技術(shù)應(yīng)用困難，故臨床常見問望聞三診合參,。脈診自古以來就是重要的診斷方法,，在臨床診斷中起到指向針、方向盤的作用,。寸口脈是人體整體三維動(dòng)態(tài)的氣變狀態(tài)最靈敏,、最準(zhǔn)確的信息窗口，絕非僅僅是一條橈動(dòng)脈的意義,。將脈象信息從全身氣變的角度觀察,，以脈氣、脈質(zhì)為綱,，補(bǔ)充新的脈診技術(shù)和分析判斷規(guī)定,，將脈診作為分析病機(jī)變化最重要的診斷方法而拋棄辨脈主病的舊說,，則脈診操作就成為可理解,、可操作、可應(yīng)驗(yàn),、豐富生動(dòng)的技術(shù),。

張西儉提出脈診為先是為了突出脈診的重要性，脈診時(shí)可以讓醫(yī)患雙方均處于平寧狀態(tài),，避免干擾,。《文魁脈學(xué)》中宣統(tǒng)帝脈案一則,，通過此案可以認(rèn)識(shí)到古代診病時(shí)脈診的重要性,。宣統(tǒng)九年正月十三日酉刻：趙文魁請(qǐng)得皇上脈息,，左寸關(guān)浮數(shù)，右寸關(guān)洪數(shù),。胃蓄飲熱,，微感風(fēng)涼。以致頭暈肢倦,，胸滿作嘔,，手心發(fā)熱，舌苔白,，根

略厚,。今擬清解止嘔化飲之法調(diào)理。粉葛根二錢,，薄荷一錢,，連翹二錢，竹茹一錢,，焦三仙各三錢,，橘紅八分，枳殼二錢（炒）,。再附一則張西儉臨證驗(yàn)案以示臨床診斷中脈診的重要性,。

張某，男,，53歲,，2017年9月4日初診。主訴：干咳反復(fù)1年余,，近半年持續(xù)發(fā)作久治不愈,，外院胸片和耳鼻喉科檢查未見明顯異常。脈診：雙手脈緩滑,，梭形,，關(guān)部滿大不實(shí)，寸尺沉,，寸部尤甚,。舌診：苔薄黃膩，舌紅,。病機(jī)辨證：陽明氣熱壅盛,，痰濕不化，上焦氣痹,，化燥,。

處方：知母15g，防風(fēng)10g,，薄荷10g（后下）,，枇杷葉10g,，法半夏10g，烏梅10g,，郁金10g,，絲瓜絡(luò)15g，金沸草 10g,，前胡 15g,，北細(xì)辛 4g，桑皮 15g,，生石膏30g,，白前15g，蘇子15g,，天冬15g,，荊芥10g。7劑,。

2017年9月1日二診,。脈診：雙手脈氣郁，寸關(guān)郁滿,，尺部沉細(xì)郁小緩,，呈前臺(tái)階形。舌診：苔薄白潤,，舌有暗氣,。病機(jī)辨證：痰濕痹阻，肺氣郁而津氣失化為燥,。

處方：蒼術(shù)15g,，藿香10g，制南星10g（先煎）,，浙貝母 10g,，天花粉 15g，郁金 10g,，陳皮 10g,，制香附10g，絲瓜絡(luò)15g,，厚樸15g,，款冬花15g,，烏梅10g,，僵蠶10g，柴胡10g,，前胡15g,。7劑,。

此劑藥后咳嗽止，僅喉部尚有少量痰滯,。按：首診病機(jī)分析無誤,，脈緩滑為邪盛阻氣，關(guān)部滿大但不實(shí),，是中焦?jié)袷⒍鵁o積滯,，寸尺均沉郁乃濕阻中焦導(dǎo)致上下氣弊失宣。從病程半年之久可知其病根深久,。用方以金沸草散,，柴前連梅煎加減，疏風(fēng),、清氣,、化痰、潤津,、但化痰濁之力不足,，故無效。二診抓住寸關(guān)脈氣郁滿是痰濁痹阻肺胃之象,，更方以蒼術(shù),、藿香、制南星,、浙貝母燥化其濕,，再以郁金、陳皮,、香附,、絲瓜絡(luò)、厚樸通宣氣機(jī),，又用柴前連梅煎（不用黃連）,，意求解結(jié)宣邪，天花粉,、款冬花清潤肺絡(luò),，患者服后后效果立現(xiàn)。

（重慶市中醫(yī)院張西儉全國名中醫(yī)工作室朱丹平 張旗整理）